En visite à l’hôpital (suite)

Vous souvenez-vous de cette amie, victime d'un accident et hospitalisée au CHUV, dans une chambre "EMS" ? Rassurez-vous, je n'écris pas pour annoncer une mauvaise nouvelle à son sujet, mais pour raconter ses déboires avec son assurance-accident.

Employée d'une entreprise de la région, au bénéfice d’une couverture accident en division privée, mon amie a décidé par contre de se satisfaire d'une couverture maladie en division commune, vu la cherté des primes d’assurance privée, et partant du principe qu'une couverture accident en privé couvrait déjà près de la moitié des risques d'hospitalisation.

Mauvais calcul: mon amie a été hospitalisée sept longues semaines en chambre commune et l’assurance-accident n’a pris que le 3 août, après sa sortie de l’hôpital, la décision de prise en charge du cas. Selon la compagnie d’assurance, le cas était complexe et nécessitait les conseils de plusieurs médecins-consultants externes, des avis de droit de juristes, des prises de renseignements supplémentaires de la part des médecins ayant traité l'accidentée, etc...

Résultat : mon amie a passé 7 semaines en division commune, alors qu’elle aurait eu droit à une prise en charge en division privée : deux mois dans des chambres à 5 voire 6 personnes, en majorité des personnes âgées, souffrant de divers types de démences séniles, avec un choix limité pour tout ce qui est alimentaires, soins et distractions.

Comment mon amie peut-elle se faire dédommager de l’absence de prestations auxquelles elle aurait eu droit ? La compagnie d’assurance-accident va-t-elle lui payer la différence entre la prise en charge en division commune et la prise en charge en division privée ? Va-t-elle lui rembourser une partie des primes déduites de son salaire ? Un tel dédommagement me semblerait juste et équitable.

Cette lenteur administrative est-elle une manière pour l’assurance-accident de diminuer ses coûts ? Si l’on entend peu parler des hausses des primes d'assurance accident, est-ce parce que les critères pour déterminer s'il s'agit d'un accident sont si restrictifs qu'ils permettent aux compagnies d’assurances accidents de refuser des prises en charges, souvent en défaveur de l’assurance maladie ou est-ce parce que les compagnies d’assurance accident font preuve d’un zèle excessif dans l’examen des cas, ce qui provoque des délais inacceptables dans les décisions de prise en charge?

Quelles seraient les solutions afin d’éviter un tel ping-pong entre assurances accident et maladie, au seul détriment des assurés ? L’application du principe selon lequel la décision s’applique rétroactivement au jour de l’accident, avec un dédommagement en espèce en faveur de l’assuré ? Ou l’abandon de la distinction entre maladie et accident et la fusion de ces deux assurances, pour une meilleure gestion, plus rapide, plus efficace et moins coûteuse administrativement ?
L’avenir nous le dira…